銀保監(jiān)會發(fā)布《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理辦法》

　　引導(dǎo)行業(yè)依法合規(guī)開展大病保險業(yè)務(wù)

　　為進(jìn)一步規(guī)范保險公司承辦大病保險業(yè)務(wù)行為，提升服務(wù)質(zhì)量水平,，在整合此前多種規(guī)章及規(guī)范性文件基礎(chǔ)上,，銀保監(jiān)會日前印發(fā)《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理辦法》(以下簡稱《辦法》)。

　　銀保監(jiān)會出臺《辦法》形成的監(jiān)管制度,，構(gòu)建了一套覆蓋大病保險承辦全流程、全環(huán)節(jié)的監(jiān)管體系,，包括事前的經(jīng)營條件管理,，事中的投標(biāo)管理、服務(wù)規(guī)范,、財務(wù)管理,、清算管理、風(fēng)險調(diào)節(jié)管理,，事后的市場退出管理等各項制度,。

　　整合此前相關(guān)規(guī)定

　　全面增強(qiáng)監(jiān)督合力

　　據(jù)銀保監(jiān)會有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹,，《辦法》是將2013年印發(fā)的《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理辦法》和2016年印發(fā)的大病保險五項制度進(jìn)行整合后形成的。

　　《法治日報》記者了解到,，銀保監(jiān)會所說的大病保險五項制度,，指的是大病保險招投標(biāo)管理制度、財務(wù)制度,、服務(wù)制度,、風(fēng)險調(diào)節(jié)制度及大病保險市場退出制度。

　　2015年,，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《指導(dǎo)意見》),。《指導(dǎo)意見》明確,，大病保險是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸,，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障的一項新的制度安排。在制度安排中,，對招投標(biāo)制度及退出制度等作出規(guī)范,。

　　在北京市君致律師事務(wù)所律師周新鵬看來，自《指導(dǎo)意見》發(fā)布后,，地方社保部門通過與保險公司開展合作,，運用保險公司商業(yè)化的運作模式，切實減輕了政府負(fù)擔(dān),，改善了城鄉(xiāng)居民“因病致貧,、因病返貧”的問題。

　　中國法學(xué)會保險法學(xué)研究會秘書長,、北京航空航天大學(xué)法學(xué)院教授任自力說,，大病保險是對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補充。城鄉(xiāng)居民所患醫(yī)保目錄范圍外的大病,，以及所需醫(yī)保用藥目錄范圍外的進(jìn)口藥,、特效藥及新藥時，在基本醫(yī)保報銷后自費部分仍然較高時,，可由保險公司分擔(dān),，而且保險公司負(fù)擔(dān)的護(hù)理費、營養(yǎng)費也比醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)高,。

　　大病保險市場廣闊

　　險企經(jīng)營須有資質(zhì)

　　任自力說,，大病保險市場空間大、市場潛力也大,，有許多保險公司爭搶市場份額,。目前我國有200多家保險公司，以小公司居多,。為了充分發(fā)揮保險公司經(jīng)營大病保險補充醫(yī)保的作用,，監(jiān)管部門對保險公司經(jīng)營大病保險有要求，即必須通過招投標(biāo)程序,，由中標(biāo)的保險公司承擔(dān),。一些注冊資金不多、網(wǎng)點少,、機(jī)構(gòu)不健全,、人才儲備不足的保險公司則被淘汰出局。

　　依據(jù)《辦法》規(guī)定,，保險公司總公司開展大病保險業(yè)務(wù),，應(yīng)當(dāng)符合的條件多達(dá)11項，包括注冊資本不低于人民幣20億元或近3年內(nèi)凈資產(chǎn)均不低于人民幣50億元,；上一年度末和最近季度末的綜合償付能力不低于150%,；上一年度及提交申請前連續(xù)兩個季度風(fēng)險綜合評級類別均不低于B類；除專業(yè)健康保險公司外,，建有健康保險事業(yè)部,，對大病保險業(yè)務(wù)實行單獨核算；具備較強(qiáng)的健康保險精算技術(shù),，能夠?qū)Υ蟛”ｋU進(jìn)行科學(xué)合理定價,；具備完善的、覆蓋區(qū)域較廣的服務(wù)網(wǎng)絡(luò),；配備具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的人員隊伍,，具有較強(qiáng)的核保、核賠能力和風(fēng)險管理能力等,。

　　《辦法》對保險公司省級機(jī)構(gòu),、地市級機(jī)構(gòu)開展大病保險業(yè)務(wù)亦有相應(yīng)要求：上級公司符合開展大病保險業(yè)務(wù)條件；總公司批準(zhǔn)同意開展大病保險業(yè)務(wù),；依法合規(guī)經(jīng)營,，近3年內(nèi)未受到重大行政處罰；配備熟悉當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保政策,，且具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的服務(wù)隊伍,，可以提供駐點、巡查等大病保險專項服務(wù)等,。

　　銀保監(jiān)會依據(jù)這些條件公布總公司名單,；各銀保監(jiān)局、銀保監(jiān)分局根據(jù)總公司名單,，發(fā)布省級機(jī)構(gòu)或地市級機(jī)構(gòu)名單,。

　　原則上，保險公司總公司是以省級機(jī)構(gòu)總公司授權(quán)的地市級及以上分支機(jī)構(gòu)作為投標(biāo)人參加大病保險投標(biāo),，且應(yīng)具有在大病保險統(tǒng)籌地區(qū)提供便捷高效服務(wù)的能力,。

　　按照《辦法》規(guī)定,，保險公司可以組成投標(biāo)聯(lián)合體，以一個投標(biāo)人的身份投標(biāo),。在這種情況下,，聯(lián)合體各方均應(yīng)在大病保險名單之內(nèi)。中標(biāo)的保險公司,，不得將其業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)包給別的保險公司,。

　　大病保險防止萬一

　　防止因病致貧返貧

　　來自北京市的王先生保險意識很強(qiáng)，買了不少商業(yè)保險,，但他最近也在抱怨,，買大病保險，費用高,，年年交費,，所保大病有限，一旦得病后離去世也就不遠(yuǎn)了,，買了白買,，真正賠付時基本上就算是遺產(chǎn)了。

　　對于這種“買了白買”的說法,，任自力評論稱,，大病保險就是一種保障，就保險本身來說,，如同車險,、基本醫(yī)療保險，都是保障,，并不一定非得生大病,。大病保險所花的費用比一般小病多，參保人交的保費高,，賠付金額也高,。大病保險保的是“萬一”，萬一參保人得了大病,，投了保單中列明的大病,，在醫(yī)保或新農(nóng)合賠付后,，保險公司會在其自費部分按合同規(guī)定再賠付,，可以減輕病人的負(fù)擔(dān)，防止因病返貧或因病生活困難,。

　　北京市君致律師事務(wù)所律師許明君認(rèn)為,，一般交保險費都是躉交，也有一月交一次的,。交一年保一年,，交一月保一月,。大病保險是消費險，沒有返還一說,，也不可能交一年費保若干年,。所以對于購買大病保險，要有理性清醒的認(rèn)識,，買大病保險買的是商業(yè)險，一旦發(fā)生保單中列明的大病,，就會獲得兩次賠付,。

　　許明君舉例說，《北京市城鄉(xiāng)居民大病保險試行辦法》第五條規(guī)定,，大病保險實行“分段計算,、累加支付”。城鄉(xiāng)居民發(fā)生起付金額以上,、5萬元(含)以內(nèi)的費用,，由大病保險資金報銷50%；超過5萬元的費用,，由大病保險資金報銷60%,。一個醫(yī)療保險年度結(jié)算一次。

　　為此,，《辦法》明確,，保險公司在宣傳大病保險時不得誤導(dǎo)公眾，不得減少或夸大保險責(zé)任,，不得強(qiáng)制搭售其他商業(yè)保險產(chǎn)品,。明確保險公司與政府開展大病保險項目清算的要求，鼓勵按完整協(xié)議期進(jìn)行清算,。同時要求,，保險公司建立內(nèi)部問責(zé)機(jī)制，認(rèn)真測算價格,，理性參與大病保險投標(biāo),，做好承辦工作。

編輯：馮靖淼 責(zé)編： 編審： 監(jiān)制：