城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化,，實現(xiàn)“六個統(tǒng)一”,，醫(yī)療保障水平、基本醫(yī)保待遇逐年提高

　 本報訊（記者 何佳蔚 劉洋）“醫(yī)保實現(xiàn)城鄉(xiāng)全覆蓋,，城鄉(xiāng)居民人人都可參保得到基本醫(yī)療保障,?！笔腥松缇窒嚓P(guān)負責(zé)人介紹，5年來,，我市提高醫(yī)保醫(yī)療保障水平,，解決群眾后顧之憂，截至10月底,，全市醫(yī)保參保人數(shù)已超過651.2萬人,。

　近幾年，我市以“消除城鄉(xiāng)二元差距,，人人享有基本醫(yī)療”為目標(biāo),，改革創(chuàng)新，攻堅克難,，著力構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系,，全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,，深入推進醫(yī)療保障脫貧攻堅，實現(xiàn)醫(yī)療保險城鄉(xiāng)全覆蓋,，全面提升參保群眾獲得感,。

   醫(yī)保制度體系全覆蓋 城鄉(xiāng)居民參保實現(xiàn)“六個統(tǒng)一”

　“醫(yī)保實現(xiàn)城鄉(xiāng)全覆蓋，我市由城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保共同組成的基本醫(yī)保體系,，織起了一張巨大的基本醫(yī)療保障網(wǎng),。”市人社局相關(guān)負責(zé)人表示,，無論是機關(guān)企事業(yè)單位職工,、城鎮(zhèn)居民，還是農(nóng)民,、自由職業(yè)者,，無論是老人還是兒童，都可以在醫(yī)保制度中找到對應(yīng)的參保形式,，得到基本的醫(yī)療保障,。截至2017年9月底，參保人數(shù)已超過651.2萬人,，其中城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)56.7萬人,，城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)594.5萬人。

　多層次保障體系逐步構(gòu)建,。全市建立了以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險為主體,，大病保險、補充保險,、公務(wù)員醫(yī)療補助、大病救助,、醫(yī)保扶貧等為補充的多層次,、多形式的保障體系。一方面,，增加了醫(yī)?；鸬目癸L(fēng)險能力，另一方面,，可以滿足不同人群多層次的醫(yī)療保障需求,，為構(gòu)建保障更加公平、管理服務(wù)更加規(guī)范,、醫(yī)療資源利用更加有效的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系奠定了基礎(chǔ),。

　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保全面整合。南充實施市級統(tǒng)籌,，推進城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化發(fā)展,，全市城鄉(xiāng)居民實現(xiàn)了“六統(tǒng)一”,，即“統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標(biāo)準(zhǔn),、統(tǒng)一待遇水平,、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理,、統(tǒng)一經(jīng)辦流程”,，讓廣大城鄉(xiāng)居民得到了真正的實惠。

　基本醫(yī)保待遇逐年提高,。為充分發(fā)揮醫(yī)保保障作用,，我市逐年提高城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額,，目前,，全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額調(diào)整至28萬元，比2012年增長14.7萬元,，增幅達111%,；城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額整至16萬元，比2012年增長7.3萬元,，增幅達84%,。

　擴面征繳多渠道推進。截至9月底,，全市基本醫(yī)保覆蓋人數(shù)已達651.2萬人,，完成目標(biāo)任務(wù)的100.9%。職工基本醫(yī)療保險基金征收13.1億元,，完成目標(biāo)任務(wù)的84.5%,；居民基本醫(yī)療保險基金征收34.06億元，完成目標(biāo)任務(wù)的96.2%,。

   單病種付費達100余種 醫(yī)保保障水平大幅提升

　“我們進行支付付費制度改革,，提高基金使用效能?！笔腥松缇重撠?zé)人介紹,，我市實施以總額控制為主，病種付費,、項目付費,、人頭付費相輔相成的適合南充實際的付費辦法?？茖W(xué)確定總額控制分解因素,，確保總額分解方案科學(xué)合理,、陽光透明,。大力推廣病種付費,，目前單病種付費達100余種，大大提高了基金的使用效能,。

　分級診療穩(wěn)步推進,，提高廣大參保群眾待遇。首先,，實現(xiàn)了住院報銷起付線,、報銷比例等相關(guān)指標(biāo)向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜。其中,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起付線為150元,，政策范圍內(nèi)報銷比例為85%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在二,、三級醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例比過去新農(nóng)合提高了5-10個百分點,，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等村級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通疾病門診醫(yī)療費用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金支付范圍；未成年人治療先天性心臟病和白血病醫(yī)?；饒箐N比例為100%,；治療精神分裂癥、惡性腫瘤等13種疾病報銷比例上浮5%,。其次,，充分發(fā)揮城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險與大病保險、補充醫(yī)療保險,、醫(yī)療救助的協(xié)同互補作用,，逐步建立穩(wěn)定的重特大疾病保障機制，減輕重大疾病患者就醫(yī)負擔(dān),。

　異地就醫(yī)即時結(jié)算跨上新臺階,。2014年，我市納入全省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺,，與省內(nèi)376家醫(yī)院實現(xiàn)了異地就醫(yī)即時結(jié)算聯(lián)網(wǎng),；2017年6月開始，我市率先納入了國家異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺,，2017年8月，全市所有三級醫(yī)療單位都納入了國家異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺,。異地就醫(yī)即時結(jié)算方便了參保群眾異地就醫(yī),，減輕了群眾經(jīng)濟壓力，不讓群眾因報銷而來回跑路,，切實體現(xiàn)利民惠民,。

　醫(yī)保扶貧助力精準(zhǔn)脫貧，解決困難群眾后顧之憂,。我市實現(xiàn)了貧困人口享受基本醫(yī)療保險,、大病醫(yī)療保險,、補充醫(yī)療保險“三個100%”全覆蓋；實現(xiàn)了建檔立卡貧困人員基本醫(yī)療保險,、大病保險,、補充醫(yī)療保險和民政醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算；實現(xiàn)了縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的政策范圍內(nèi)住院費用個人“零支付”,；落實降低大病保險起付線,，取消在縣域內(nèi)就診的建檔立卡貧困人口住院報銷起付線；落實21種重大疾病門診享受住院待遇,；落實11種門診慢病維持診療,，個人支付不超過10%。截至目前,，全市財政代繳貧困人口基本醫(yī)保和補充商業(yè)醫(yī)保個人繳費33.42萬人,，資金累計撥付7686.69萬元；我市累計縣域內(nèi)住院16.99萬人次,，政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用醫(yī)保報銷金額67864.26萬元,；2017年，我市將醫(yī)保脫貧精準(zhǔn)扶持政策擴大到2014,、2015年已脫貧建檔立卡貧困人口,，全市醫(yī)保脫貧扶持人口達到58.78萬人?！坝行Ы鉀Q了因病致貧,、因病返貧問題，切實提升醫(yī)療保障水平,，確保貧困人員真正享受到醫(yī)保扶貧政策的紅利,。”該負責(zé)人說,。

  醫(yī)保經(jīng)辦便民利民 參保群眾享受“智慧醫(yī)?！?/strong>

　“5年里，我市著力加強信息化建設(shè),，打造智慧醫(yī)保,。”據(jù)了解,，市人社局統(tǒng)一改造升級全市網(wǎng)絡(luò)經(jīng)辦系統(tǒng),，實施三網(wǎng)合一，網(wǎng)絡(luò)延伸至各定點醫(yī)院,，并建立了36418個病種,、178547個藥品、109407個診療服務(wù)項目,、1767個材料的“四庫”,，實現(xiàn)了市內(nèi)定點醫(yī)院異地就醫(yī)即時結(jié)算,，住院信息適時上傳，真正做到了陽光經(jīng)辦,，同時大力開展智能終端,、移動終端建設(shè)，減少參保群眾往返跑路,，讓廣大參保群眾享受到智能化帶來的便捷,。

　著力加強服務(wù)平臺建設(shè)，參保群眾參保繳費,、待遇享受更加方便快捷,。城鄉(xiāng)醫(yī)保的整合，全市上線了“五險合一”的新業(yè)務(wù)經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò),，并將業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn),、社區(qū)，基層經(jīng)辦平臺實現(xiàn)了市內(nèi)就醫(yī),、購藥,、結(jié)算一卡通，開通了省內(nèi),、省外就醫(yī)異地聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算,；開通了移動自助終端，實現(xiàn)了銀行柜臺,、手機APP,、網(wǎng)上銀行、自助終端等多種繳費方式,，方便了參保群眾,。

　著力加強自身建設(shè)，提升服務(wù)質(zhì)量,。該局把“便民,、惠民”作為醫(yī)保工作的出發(fā)點和落腳點，進一步優(yōu)化窗口業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程,，開展“樹窗口形象,，爭當(dāng)服務(wù)明星”活動，建立了醫(yī)保業(yè)務(wù)風(fēng)險點排查與防范機制,，建立了決策,、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡的管理體制,，堅持重要業(yè)務(wù)辦理實行初審、復(fù)核,、審批三個環(huán)節(jié),，層層把關(guān),。

   著力改革機制措施 醫(yī)保基金監(jiān)管平穩(wěn)安全

　此外,，該局著力改革監(jiān)管機制措施,，做好全市“兩定”的協(xié)議簽訂工作，全面實施住院與門診統(tǒng)籌費用明細實時傳輸,，深入推進定點醫(yī)院評級制度,，實施協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)信譽等級管理。全面推行住院與門診統(tǒng)籌費用明細實時傳輸,，深入推進定點醫(yī)院評級制度,，實施協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)信譽等級管理。強化日常監(jiān)管,，開展“兩定”機構(gòu)的專項巡查,，把藥品的進出庫作為監(jiān)管源頭，重點查處騙保,、串換藥品,、掛床住院等違規(guī)行為。近年來,，全市累計現(xiàn)場監(jiān)督檢查協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)642家,，定點藥店318家，查出違規(guī)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)225家,，定點藥店39家,，暫停協(xié)議13家，責(zé)令整改違規(guī)單位共計266家,，累計拒付違規(guī)費用211.04萬元,。

　著力提升監(jiān)管智能化水平，2015年建立了醫(yī)療服務(wù)適時監(jiān)控系統(tǒng),，2016年建立了智能審核系統(tǒng),，適時監(jiān)控系統(tǒng)主要立足于過程監(jiān)控、事中提醒,，智能審核系統(tǒng)重點對費用明細逐條審核,、事后拒付，二者相輔相成,，互為補充,，監(jiān)管效果明顯。

　著力加強基金管理,，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺{入財政專戶，實行“收支兩條線”管理，基金使用遵循以收定支,、收支平衡,、略有結(jié)余的原則，確保應(yīng)支付費用及時足額撥付,。建立健全了基金運行風(fēng)險預(yù)警機制,，防范基金風(fēng)險，提高基金的使用效能,。

　著力強化監(jiān)管體制機制,，成立了南充市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查領(lǐng)導(dǎo)小組，規(guī)范監(jiān)督管理行為,，加強對定點機構(gòu)的日常監(jiān)管,。建立了部門聯(lián)動工作機制，設(shè)立全市嚴(yán)厲打擊騙取套取醫(yī)療保險基金欺詐行為工作聯(lián)席會議制度,，以嚴(yán)厲打擊騙取套取醫(yī)療保險基金欺詐行為,。